Laudo de Vistoria Plano de Seguro de Motocicletas

Laudo de Vistoria

Plano de Seguro de Motocicletas

Dados da Vistoria

DADOS DA SEGURADORA

Código

Nome

N° Solicitação

Corretor

Mat. SUSEP

Fone

Motivo da Vistoria

Novo Renovação

Inclusão de Acessórios Substituição da Moto

Revistoria Outros

DADOS DO PROPRIETÁRIO

Nome

CNPJ/CPF

Sexo M   F

Endereço

Cidade

UF

Bairro

CEP

Fone

DADOS DO CONDUTOR

Nome

CNPJ/CPF

Sexo M   F

Nº da CNH

Categoria

Vencimento

DADOS DA MOTOCICLETA

Código RENAVAM

Certificado em nome de

CNPJ/CPF

Nº da NF

Data de Emissão

Data de Saída

Nome da Concessionária

Chassi

Condições do Chassi OK Ilegível

Incompleto Remarcado

Lixado Enferrujado

Desalinhado

Marca/Modelo

Ano de Fabricação

Combustível

Potência

Placa

Situação da Placa        OK         Lacre Rompido    Sem Placa    Sem Tarjeta         Placa Especial

Condições do Motor OK Rajando

Vazando de óleo Queimando óleo

Trocado Turbinado

Hodômetro

Situação

Cor

Pintura

Uso

LISTA DE ACESSÓRIOS

AVARIAS

PARECER

Parecer sobre o risco Aceitável

Sujeito à análise técnica

Recusável

Quantidade Fotos

Data – Hora

Cód. | Assinatura do Vistoriador

OBSERVAÇÕES

Local/Data                                                                                                         Assinatura