PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO SEGURO DE CASCO DE MOTOCICLETAS

PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO

SEGURO DE CASCO DE MOTOCICLETAS

Proposta Nº	Data de Recepção
Corretor	Código SUSEP

Na qualidade de Proponente, solicito à CAPREV Seguradora S.A., o Seguro de Casco de Motocicletas, que diga respeito ao veículo abaixo discriminado, com pleno conhecimento e aceitação das condições gerais do seguro, para o que presta as informações constantes nesta proposta.

DADOS DO PROPONENTE
Nome		Data de Nascimento
		/             /
CPF	Sexo	Estado Civil
	[  ] Fem       [  ] Masc
Endereço		Nº
Bairro	Cidade	UF
CEP	Doc Identidade	Órgão Expedidor

DADOS DO AUTOMÓVEL
Fabricante/Veículo	Versão/Tipo	Ano/Modelo
Placa	Chassi	Cor

DADOS DO CONDUTOR – PRINCIPAL
Nome	Data de Nascimento	Sexo
	/             /	[  ] Fem       [  ] Masc
Doc Identidade	Órgão Expedidor	CPF

DADOS DO(S) CONDUTOR(ES) – PRINCIPAL
Nome – Condutor A	Data de Nascimento	Sexo
	/             /	[  ] Fem       [  ] Masc
Doc Identidade	Órgão Expedidor	CPF
Nome – Condutor B	Data de Nascimento	Sexo
	/             /	[  ] Fem       [  ] Masc
Doc Identidade	Órgão Expedidor	CPF
Nome – Condutor C	Data de Nascimento	Sexo
	/             /	[  ] Fem       [  ] Masc
Doc Identidade	Órgão Expedidor	CPF

COBERTURAS
Cobertura	Importância Segurada	Franquia	Prêmio

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Bônus	Desconto (%)	Perfil	Desconto (%)	Prêmio Líquido
				R$
Juros	Custo da Apólice	Doc Bancário	Demais Custos	Prêmio Total
R$	R$ 40,00	R$ 10,00		R$

DADOS DE PAGAMENTO
Nº Parcelas	Valor da 1ª Parcela	Demais Parcelas
	R$	R$

FORMA DE CONTRATAÇÃO

[  ] Seguro a VALOR DE MERCADO REFERENCIADO (Jornal Valor Econômico): a indenização por Roubo/Furto/Perda Total corresponderá ao valor da TABELA FIPE, aplicado o FATOR DE AJUSTE por conservação/região, inclusive quando for veículo 0Km.

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO RISCO
1 – Utilização do Automóvel	[  ] Locomoção Diária / Lazer
	[  ] Somente Lazer
	[  ] Trabalho
2 – O Segurado possui filhos entre 17 e 24 anos?	[  ] Sim, mas não irão dirigir o automóvel
	[  ] Sim e serão motoristas secundários
	[  ] Não
3 – Estado Civil do Motorista Principal	[  ] Solteiro
	[  ] Casado/União Estável
	[  ] Viúvo
4 – O automóvel pernoita em garagem na residência ou em estacionamento?	[  ] Sim
	[  ] Não
5 – O automóvel é guardado em garagem ou estacionamento quando utilizado para ida e volta do trabalho?	[  ] Sim
	[  ] Não
	[  ] Raramente
	[  ] Não utiliza o automóvel
6 – Mantém o automóvel em estacionamento quando utilizado para ida e volta do colégio/faculdade?	[  ] Sim
	[  ] Não
	[  ] Raramente
	[  ] Não utiliza o automóvel
7 – O proponente teve automóvel(eis) roubado(s)/Furtado(s) nos últimos 2 Anos?	[  ] Sim
	[  ] Não
8 – O automóvel possui algum tipo de dispositivo anti-furto?	[  ] Sim
	[  ] Não

                                                                                                                                       

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE

Ao Assinar a Proposta de Contratação, declaro que: - Recebi, li e concordei com as Condições Gerais e cláusulas que fazem parte desta Proposta de Contratação, cuja confirmação de seguro ocorre com a Emissão da Apólice. - Recebi, li e concordei com os Riscos Cobertos e os Riscos Excluídos do Seguro. - Declaro ainda que as informações são completas e verdadeiras, estando ciente que perderei o direito à indenização caso constatada a falsidade de qualquer informação, conforme artigos 765 e 766 do Código Civil Brasileiro, comprometendo-me a comunicar à Seguradora quaisquer alterações nestas informações, sob pena de perda do direito à cobertura do seguro. - O recebimento antecipado do prêmio, conforme legislação vigente, não implica em aceitação da proposta, que poderá ser recusada pela Seguradora até o 15º dia de seu recebimento, restituindo, nesta hipótese ao proponente, o prêmio pago.

 

Local e Data

Assinatura do Proponente