"É parte da cura o desejo de ser curado” (Sêneca).
Índice
ANEXOS 265
Nota Técnica de Registro de Produto
Plano
de Assistência à Saúde
O objetivo desta
Nota Técnica é demonstrar as premissas e bases técnicas adotadas na
estruturação do Seguro Saúde: Saúde é o
que Interessa que constitui Plano de Seguro Saúde de caráter Coletivo
Empresarial, com coparticipação nas consultas, operado pela CAPREV Seguro
Saúde.
Este Plano terá
abrangência estadual, mais especificamente em todas as cidades do Estado do Rio
Grande do Sul, sendo o público-alvo as diversas prefeituras da região.
Este Seguro Saúde é do tipo Coletivo
Empresarial, na modalidade ambulatorial, hospitalar e com obstetrícia consoante
ao que determina a Lei 9.656/98 e está subordinado às normas e fiscalização da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e foi estruturado em consonância
com a legislação em vigor, conforme segue:
Lei Nº 9.656, de
30 de Junho de 1998.
Lei Nº 10.185, de
12 de Fevereiro de 2001.
Resolução da
Diretoria Colegiada - RDC Nº 28, de 26 de Junho de 2000.
Resolução CONSU
Nº 6.
Resolução
Normativa - RN Nº 63, de 22 de Dezembro de 2003.
Resolução
Normativa – RN Nº 262, de 1º de Agosto de 2011.
Resolução
Normativa – RN Nº 304, de 19 de Setembro de 2012.
3. Coberturas
O Seguro abrange
as modalidades ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrícia, abaixo
discriminadas:
3.1 Modalidade Ambulatorial
O Plano
Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em
ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico
ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura
hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de
terapia intensiva e unidades similares.
3.2 Modalidade Hospitalar sem obstetrícia
O Seguro Hospitalar modalidade sem
obstetrícia garante a prestação de serviços à saúde, em regime de internação
hospitalar, nas doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde,
com exceção da atenção ao parto, e nos procedimentos determinados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde e em Condições Gerais (Contrato), observando que
não há limite quanto ao tempo de internação do Segurado contratante e de seus
dependentes.
O Plano
Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de
internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e
emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos
ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvados os
procedimentos especiais dispostos no inciso X do artigo 18 da Resolução
Normativa – RN nº 211/2010, acrescidos dos procedimentos relativos ao
pré-natal, da assistência ao parto e ao puerpério.
Período
ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do
Seguro Saúde, durante o qual o segurado contratante paga as contraprestações
pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas.
Os Segurados
deverão cumprir os seguintes prazos de carência:
·
Urgências,
Emergências e Acidentes Pessoais: 24 (vinte e quatro) horas;
·
Consultas
Médicas e Exames Simples: 45 (quarenta e cinco) dias;
·
Diagnóstico,
Radiologia e Prevenção: 30 (trinta) dias;
·
Exames
com necessidade de autorização prévia: 60 (sessenta) dias;
·
Internações
Hospitalares e Terapias: 180 (cento e oitenta) dias;
·
Cirurgias
Cardíacas e Vasculares; Diálise Peritonial, Hemodinâmica, Hemodiálise; Órteses,
Próteses, Transplantes, Radioterapia e Quimioterapia: 180 (cento e oitenta)
dias;
·
Partos
a termo: 300 (trezentos e sessenta) dias;
·
Doenças
Pré-Existentes: 24 (vinte e quatro) meses; e,
·
No caso
da existência de doença ou lesão preexistente à proposta de contratação, os
Segurados não terão direito, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, a
contar da data de assinatura deste ou de posterior inclusão, ao atendimento
direta ou indiretamente decorrente da doença ou lesão preexistente, ressalvado
os casos de urgência e emergência.
A coparticipação é um mecanismo de regulação
financeira que consiste na participação na despesa assistencial a ser paga pelo
segurado. Para o Seguro Saúde: Saúde é o
que interessa é adotado o valor de R$ 40,00 (quarenta reais) como
coparticipação nas consultas médicas.
O presente Seguro Saúde foi estruturado
atuarialmente de acordo com a base de dados coletada na experiência própria. Esta
base de dados será utilizada para os cálculos estatísticos.
Os critérios principais para adequação da
base de dados ao perfil do público alvo foram os seguintes:
Região: o público é proveniente do
Estado do Rio Grande do Sul, estado que apresenta a maior expectativa de vida
do Brasil, um alto Índice de Desenvolvimento Humano e saneamento básico acima
da média brasileira.
Profissão: servidores públicos que
exercem, em sua maioria, atividades que os expõem a poucos riscos.
O Seguro Saúde tem sua estruturação baseada
no Regime Financeiro de Repartição Simples, no qual os prêmios são calculados e
arrecadados segundo os conceitos de receita e despesa, arrecadando-se desta
forma, no período de um ano, o suficiente para o pagamento das indenizações
projetadas para o mesmo período, a fim de preservar o equilíbrio atuarial do
Seguro.
Conforme a Legislação vigente serão
utilizadas dez faixas etárias para precificação do plano. Define-se cada faixa
etária por um
onde cada faixa etária compreende uma idade
inicial e uma idade final, conforme o quadro abaixo:
De mesma forma, cada cobertura será
representada por um
, de acordo com a tabela abaixo:.
O cálculo das contraprestações observará a
abrangência do Estado do Rio Grande do Sul, com preço único bem como a
segmentação das coberturas previstas.
O cálculo das contraprestações de risco está
discriminado por cobertura no Anexo II – A desta Nota Técnica, de acordo com a
RDC nº 28/2000.
A contraprestação de risco é obtida pela
metodologia de precificação indireta, que consiste na multiplicação da
frequência de utilização da cobertura k pelo valor médio da despesa por evento, em
cada faixa etária i. A
contraprestação será dada pela média dos valores totais, em cada faixa etária,
por Segurado, considerando a estimativa da contraprestação de risco
para
a faixa etária
e
cobertura
.
Para cada cobertura
apuramos a frequência correspondente a cada
faixa etária
:
Onde:
:
frequência de utilização para a faixa etária
e
cobertura
;
: número
médio de eventos observados no período de análise para cada faixa etária
e
cobertura
; e,
: número
médio mensal de segurados expostos no período de análise para cada faixa etária
e
cobertura
.
Para cada cobertura
apuramos o dano médio por exposto para cada
faixa etária
, considerando o total de despesas
assistenciais e a frequência dos eventos ocorridos para cada faixa, conforme
fórmula abaixo:
Onde:
:
dano médio por evento observado para a faixa etária
e
cobertura
;
: somatório
das despesas assistenciais médias mensais relativas ao plano no período de
análise para cada faixa etária
e
cobertura
; e,
:
número médio de eventos observados no período de análise para cada faixa
etária
e
cobertura
.
Portanto, o cálculo da Despesa Assistencial
para cada faixa etária
e
cobertura
é
efetuado da seguinte forma:
Onde:
:
Despesa Assistencial por Exposto, ou seja, é o valor da contraprestação
de risco para cada faixa etária
e
cobertura
;
:
frequência de utilização para a faixa etária
e
cobertura
; e,
:
dano médio por evento observado para a faixa etária
e
cobertura
.
Portanto as contraprestações de risco de
cada faixa etária, para todas as coberturas são calculadas da seguinte forma:
Onde:
:
Despesa Assistencial por Exposto para todas as coberturas, ou seja, é o
valor da contraprestação de risco considerando todas as coberturas, para cada
faixa etária
; e,
:
Despesa Assistencial por Exposto, ou seja, é o valor da contraprestação
de risco para cada faixa etária
e
cobertura
.
Pela formulação acima, chegamos aos
seguintes valores de contraprestação de risco:
9.2 Contraprestação Pura
Para o cálculo da contraprestação pura, é
preciso descontar-se o valor recuperado em coparticipações e adicionar a margem
de segurança. Os valores estão discriminados no Anexo II–B desta Nota Técnica,
considerando todas as coberturas deste Plano, de acordo com a RDC nº 28/2000.
O valor de coparticipação nas consultas
médicas será de R$ 40,00 (quarenta reais). Logo, para apurar a recuperação de
coparticipação, utilizamos a fórmula abaixo:
Onde:
:
recuperação de coparticipação nas Consultas Médicas de cada faixa etária
;
:
frequência de utilização para cada faixa etária
da
cobertura de Consultas Médicas; e,
:
número médio mensal de segurados expostos no período de análise para
cada faixa etária
da
Cobertura de Consultas Médicas.
Aplicada a fórmula acima, chegamos aos
seguintes valores de recuperação de coparticipação por faixa etária:
O cálculo da Margem de Segurança foi
utilizado para eliminar possíveis distorções que podem ocorrer, tanto no número
de eventos, quanto no valor destes, em relação à média esperada, de acordo com
a base de dados adotada.
A metodologia para o cálculo da margem de
segurança seguiu a Teoria do Risco Coletivo. No caso, estipulamos que a margem
de segurança será calculada para cada cobertura
, independente da faixa etária
, de modo que o valor encontrado de margem
de segurança para cada cobertura
, de forma percentual, é aplicado sobre a
contraprestação de risco daquela cobertura
em
cada faixa etária
. Assim, teremos o valor monetário da margem
de segurança para cada faixa etária
e
cada cobertura
, as quais serão somadas por faixa etária e
acrescidas à contraprestação de risco total para cada uma dessas faixas.
Abaixo, discriminamos as fórmulas utilizadas
para o cálculo da margem de segurança estatística, levando em consideração as 7
(sete) coberturas do Plano Viva Bem:
Onde:
:
margem de segurança estatística total para cada faixa etária
; e,
:
margem de segurança estatística para cada faixa etária
e
cobertura
.
A margem de segurança para cada faixa etária
e
cobertura
foi
calculada através da aplicação do percentual
(este
percentual é aferido por cobertura, independente da faixa etária) sobre a
contraprestação de risco para cada faixa etária
, conforme a fórmula abaixo:
O
representa o percentual da margem de
segurança estatística, que no caso foi calculada considerando-se um nível de
erro
de 5%
(teste unilateral), de modo que
é igual a 1,645, calculado pela formulação a
seguir:
Onde:
:
representa o nível de erro máximo escolhido;
:
valor crítico, a
, na distribuição normal padronizada;
, ou seja, o desvio padrão do sinistro
coletivo para cada cobertura
;
, ou seja, a esperança do sinistro coletivo
para cada cobertura
;
:
esperança do número de eventos para cada cobertura
;
:
esperança do valor das contraprestações de risco para cada cobertura
;
:
variância do número de eventos para cada cobertura
; e,
:
variância do valor das contraprestações de risco para cada cobertura k.
Adicionando-se à contraprestação de risco
líquida das recuperações de coparticipação a margem de segurança estatística
calculada pela metodologia acima, estamos garantindo que, com 95% de confiança,
o valor arrecadado com as contraprestações será suficiente para cobrir as
despesas esperadas e eventuais desvios que possam ocorrer, tanto na frequência,
quanto na severidade dos eventos. Esta é a metodologia que entendemos como mais
adequada diante da especificidade dos dados que a Seguradora dispõe.
Os valores da margem de segurança para cada
faixa etária são os seguintes:
Portanto, descontando-se a recuperação em
coparticipação e adicionando-se a margem de segurança estatística, apuramos as
contraprestações puras, conforme a formulação abaixo:
Onde:
:
contraprestação pura para cada faixa etária
;
:
Despesa Assistencial por Exposto para todas as coberturas, ou seja, é o
valor da contraprestação de risco considerando todas as coberturas, para cada
faixa etária
;
:
recuperação de coparticipação nas Consultas Médicas de cada faixa etária
; e,
:
margem de segurança estatística total para cada faixa etária
.
Através da metodologia descrita acima,
apuramos os valores das Contraprestações Puras, discriminadas abaixo:
9.3 Contraprestação Comercial
A Contraprestação Comercial é apurada
adicionando-se à Contraprestação Pura os carregamentos necessários e
ajustando-se os valores finais de modo a atender as restrições impostas pela
ANS quanto à variação dos prêmios de uma faixa etária para outra.
Abaixo apresentamos os percentuais de
carregamento adotados neste Plano, de modo a custear as despesas de
comercialização, administrativas e auferir a margem de lucro.
·
Despesas
de Comercialização
A comissão de corretagem ficou pactuada em 10%
da Contraprestação Pura.
·
Outras Despesas de Comercialização
Correspondem à divulgação do plano através
de ações de marketing.
O custo foi definido pelos setores
financeiros e de marketing da Seguradora em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil
reais), que será amortizado mensalmente, durante três anos e pago
antecipadamente.
A amortização será efetuada por um fator de
amortização correspondente a uma renda certa mensal e antecipada, calculado da
seguinte forma:
Onde:
:
fator de amortização;
:
taxa de juros adotada; e,
:
prazo de amortização, equivalente a 36 meses.
Assim, a campanha de marketing custará
mensalmente, por três anos:
No ano de 2012 existiam, no Rio Grande do
Sul, aproximadamente 300.000 (trezentos mil) servidores públicos municipais.
Ficou definido que, em princípio, a CAPREV
terá a ambição de angariar 0,5% deste grupo através, ou seja, 1.500
pessoas. Portanto, o carregamento de
marketing é calculado pela formulação abaixo:
Onde:
:
Contraprestação Pura Média do Plano; e,
= 0,5
.
·
Despesas Administrativas
O valor cobrado de Despesas Administrativas
tem a finalidade de custear os gastos que a Seguradora terá na gestão e
administração do Plano. Pela avaliação da área de custos da Seguradora, para
operar este plano, serão necessários R$ 250.000,00 por ano para custear todas
as despesas administrativas inerentes à operação do plano. Este valor será
dividido mensalmente, e cobrado per capita pelo número esperado de novos
segurados, transformado em percentual sobre a Contraprestação média pura:
Portanto, o custo das despesas
administrativas é de 1,30% sobre a contraprestação pura.
·
Margem de Lucro Esperada
A diretoria estimou ser necessário obter
lucro anual de R$ 210.000,00 na venda deste Produto para pagar dividendos aos
acionistas. Considerando que a Seguradora possui um capital social de R$ 1.500.000,00,
o rendimento anual esperado sobre o capital social é de 14%. Portanto,
considerando a estimativa de receita média anual, já aplicados os carregamentos
dá R$ 20.847.713,12, o percentual da margem de lucro a ser cobrado sobre a
contraprestação é de 1,01%.
Após a incidência dos carregamentos já
explicitados apuramos as contraprestações abaixo:
·
Ajuste
O ajuste a ser efetuado nas contraprestações
apuradas tem por objetivo adequar os valores à determinação da Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS constante da Resolução Normativa – RN nº 63/2003.
Este normativo determina, em seu art. 3º, que os percentuais de variação em
cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela Seguradora, de acordo com
as seguintes condições:
I - o valor fixado para a última faixa etária
não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a
décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a
sétima faixas.
III – as variações por mudança de faixa etária
não podem apresentar percentuais negativos.
Desta forma, os ajustes foram realizados de forma
a atender os requisitos acima e observando que o somatório dos ajustes
procedidos em cada faixa deve ser zero, de modo a preservar o valor total
esperado.
Apresentamos abaixo os ajustes procedidos,
com os valores dos prêmios e as respectivas variações percentuais para cada
faixa etária:
Os valores dos prêmios e coparticipações
serão atualizados monetariamente a cada aniversário do Plano, com base na
variação positiva do Índice Nacional de Preços ao Consumidor da Fundação
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (INPC/IBGE) acumulado nos 12
(doze) meses que antecedem o mês anterior ao aniversário.
Objetivando a garantia das operações a CAPREV
constituirá as seguintes Provisões Técnicas, em consonância com a Resolução
Normativa – RN nº 209/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS:
11.1 Provisão de Eventos a Liquidar
A Provisão de Eventos a Liquidar deverá ser
constituída para fazer frente aos valores a pagar por eventos avisados até a
data base de cálculo, de acordo com a responsabilidade retida pela CAPREV,
observados os seguintes critérios:
·
O
registro contábil dos eventos a liquidar deverá ser realizado pelo valor
integral cobrado pelo prestador ou apresentado pelo segurado, no primeiro
momento da identificação da ocorrência da despesa médica, independente da
existência de qualquer mecanismo, processo ou sistema de intermediação da
transmissão, direta ou indiretamente por meio de terceiros, ou da análise preliminar
das despesas médicas; e,
·
A
identificação da ocorrência da despesa médica será entendida como qualquer tipo
de comunicação estabelecida entre o prestador ou beneficiário e a própria
Seguradora, ou terceiro que preste serviço de intermediação de recebimento de
contas médicas à Seguradora, que evidencie a realização de procedimento
assistencial ao segurado.
11.2 Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados (Peona)
A Provisão de eventos ocorridos e não
avisados deverá ser constituída mensalmente obedecendo a critérios técnicos
estabelecidos em Nota Técnica Atuarial específica, para fazer frente ao
pagamento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido e que não tenham sido
registrados contabilmente. Conforme o art. 16-B da RN nº 209 e pela RN n° 274,
as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão constituir
valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores:
I – 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do
total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de
preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações
odontológicas; e
II – 10% (dez por cento) do total de eventos
indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze)
meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas.
11.3 Provisão de Remissão
A Provisão de Remissão é constituída para
garantir o cumprimento das obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de
remissão das contraprestações/prêmios relativas à cobertura de assistência à
saúde, quando existentes. Contudo, como o Plano Viva Bem não oferecerá a
possibilidade de Remissão, esta Provisão Técnica não será constituída.
Implementação de sistema de acompanhamento
do plano, que obrigatoriamente contará no mínimo com o registro da frequência
de sinistros, valores de dano médio pagos, despesas operacionais, dados
cadastrais dos segurados, ingressos e saídas do Plano, bem como a alimentação automática
de todas as contas de balanço e resultado da seguradora. A atualização do
sistema ocorrerá ao menos uma vez em cada mês.
Elaboração de relatório semanal de
acompanhamento de sinistralidade.
Verificação do rendimento sobre o capital
próprio projetado de 14%. Caso se constate que a rentabilidade anual está
abaixo de 12%, a margem de lucro esperada será majorada até que o rendimento
sobre o capital retorne ao patamar de 14%.
Verificação das despesas operacionais.
Acompanhamento das distribuições de
Segurados entre as faixas etárias, visto que, em virtude das exigências da ANS,
foi necessário proceder a ajustes no prêmio calculado, de modo a respeitar as
variações percentuais no valor dos prêmios de uma faixa etária para outra.
Desta forma, as duas primeiras faixas etárias foram majoradas e as outras sofreram
reduções.
Quanto às provisões técnicas, a Seguradora
avaliará anualmente a necessidade de constituição de outras provisões, além das
obrigatórias estipuladas pela ANS.
Todas as recomendações e acompanhamentos
apresentados neste item devem ser obrigatoriamente observados e implantados criteriosamente,
pois a possibilidade de que a maior parte da massa de Segurados envelheça é
alta, visto se tratarem de servidores com carreira estável e baixa
rotatividade.
Canoas, Novembro de 2014.
Claudemir Azevedo
Atuário MIBA 7.776
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